El ABC del Cuidado Basado en Valor (CBV)

El Cuidado Basado en Valor (CBV) es un modelo de salud que ha sido conceptualizado en Estados Unidos, curiosamente en la Escuela de Negocios de Harvard. La preocupación por la escalada en costos y el dividendo insatisfactorio en resultados de salud y acceso, han motivado a los académicos del mundo empresarial, y más recientemente a los salubristas públicos, a repensar estructuralmente la forma de proveer servicios de salud competitivamente.

A pesar de que el concepto nace en un contexto de salud americano (privatizado, fragmentado, desregulado y competitivo), el CBV ha llamado la atención de otros países industrializados con sistemas de salud públicos y centralizados, como una alternativa prometedora para lograr la sostenibilidad en medio de altas expectativas sociales, transición epidemiológica y presión demográfica.

El CBV plantea la posibilidad de que, con los incentivos correctos, hacer buena medicina y mejorar los desenlaces de los pacientes podría ser buen negocio para todas las partes dentro de un sistema de salud. En este sentido, la clave del éxito radica más en la capacidad de los actores del sistema de llegar a mejores acuerdos condicionados por resultados en salud y no tanto en la regulación o las políticas públicas.

Se dice que un sistema de salud entra en un ciclo de CBV cuando maximiza el resultado en salud por dólar invertido¹. Según el Institute for Healthcare Improvement (IHI), evolucionar hacia un CBV implica aspirar a la Triple Meta de: reducir el costo per cápita, incrementar la salud poblacional y mejorar la experiencia en la atención del paciente². Esto implica, no solamente ejercer una buena práctica clínica o tener buenos procesos de calidad, sino también tener un enfoque obsesivo en medir el resultado final del proceso de atención y poner todos los incentivos alrededor del mismo.

Sin embargo, la manera en que las partes del sistema (profesionales, prestadores, pagadores, etc.) han competido entre sí para sostenerse en el tiempo y ser más rentables, se vuelve un obstáculo para alcanzar esta aspiración. La competencia en el sector no ha estado basada en generar más valor a los pacientes sino en aumentar el volumen de servicios, reducir los costos propios y trasladárselos al resto del sistema. Se podría decir que, los sistemas de salud están estructurados de tal forma que una de las partes no puede hacer buenos negocios sin que otra de las partes del sistema se vea perjudicada. En otras palabras, los sistemas de salud están presos en una competencia de suma cero.

Si reflexionamos un poco más, podemos darnos cuenta de que los modelos de contratación tradicionales en salud únicamente son maneras diferentes de trasladarse costos y riesgos entre las partes. Paradójicamente, este tipo de competencia termina en el global incrementando los costos de todo el sistema, empeorando la calidad de la atención y afectando los resultados de los pacientes. Todo lo contrario, a lo que se aspira en el CBV o en la Triple Meta.

El primer hito para entrar en un círculo virtuoso de CBV, es comparar el desempeño de los prestadores de servicios de salud y hacer pública esta información.  La experiencia en el Medicare demostró que: la simple comparación de indicadores clínicos en centros renales aumentó los centros calificados como excelentes del 30% al 42% en tan solo un año³.  La comparación y divulgación pública del desempeño reduce la asimetría de información en el sistema, mejora la calidad de las decisiones y diferencia a las instituciones de salud más destacadas a la hora de contratar.

El segundo hito consiste en sofisticar la forma de contratar servicios de salud y colocar los incentivos en el lado correcto (el del paciente). En un modelo de CBV, los sistemas de salud no compran servicios o paquetes de servicios para pacientes crónicos, por el contrario, compran la gestión de todo el ciclo de atención ambulatorio-hospitalario. El prestador de servicios de salud, que ahora se convierte en un gestor del ciclo de atención, recibe un pago fijo por garantizar la atención en toda la ruta del paciente crónico. De esta manera, se empiezan a alinear los incentivos económicos del prestador con los resultados de salud de los pacientes y la necesidad de reducir el costo per cápita en el sistema. Por ejemplo, en enfermedad renal los modelos integrados de salud podrían reducir la tasa y costo de hospitalización anual entre un 16-62%^4,5.

El tercer hito es trascender como sistema de salud en la forma de retribuir a los prestadores de servicios de salud que hacen bien las cosas. En un modelo de competencia “suma cero” lo importante es generar más volumen de servicio al menor costo posible. Por el contrario, en un modelo de CBV la competencia por el premio gordo se basa en el logro de los resultados en salud significativos.

Para operativizar la estrategia de pago por desempeño, los sistemas de salud o planes de beneficios deben definir explícitamente con su red integrada de atención los resultados en salud esperados por patologías. En Estados Unidos, El International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), por medio de marcos de valor (value frameworks), ha definido explícitamente como medir el resultado final esperado del proceso de atención para diferentes patologías. Esto ha abierto las puertas a que algunos planes de beneficios, incluido Medicare, empiecen a usar estos marcos de valor para establecer esquemas de incentivos (positivos y negativos) condicionados al logro de los resultados esperados.    

El ultimo hito es la tecnología en salud. Por causa de la ley de rendimientos marginales decrecientes, el desempeño de un sistema de atención - en costos y resultados en salud - llega hasta un óptimo. Por encima de este optimo, no se puede maximizar el resultado en salud sin incrementar significativamente los costos. Solo el avance tecnológico de los nuevos dispositivos, medicamentos y de la tecnología digital puede ser capaz de desplazar el sistema hacia un nuevo óptimo de mejor relación costo beneficio. De aquí la importancia de establecer en los países una agencia o proceso formal de Evaluación de Tecnologías en Salud, para garantizar que las tecnologías de alto valor terapéutico y costo-efectividad sean adoptadas tempranamente y financiadas por los sistemas de salud. Solo en un escenario de CBV, las nuevas tecnologías costo-efectivas podrán encontrar las puertas abiertas en vez de barreras de acceso y reembolso.

El CBV es, paradójicamente, una forma de colaborar para competir sabiamente (“coopetencia”) en el sistema de salud, alineando los intereses económicos de los actores del sistema con el beneficio para el paciente. A futuro, el rol de la política pública y la regulación en salud será replantear la forma de competir en el sistema y colocar los incentivos en el lado del paciente. Un sistema de salud, estará más cerca de evolucionar hacia el CBV cuando:  se obsesiona por la medición de los resultados; compara públicamente a sus prestadores por sus desenlaces en salud; paga por la gestión de todo el ciclo de atención y no por servicios; premia a los que logran resultados en salud destacados; y adopta tempranamente tecnologías costo efectivas para optimizar los servicios de salud.

Juan Guillermo Ariza Lozano MD MBA MSc
Departamento Médico de Baxter