Enfrentando el coronavirus: manejo de casos severos de COVID-19

Perspectivas sobre la salud

Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., un especialista en cuidados críticos de renombre mundial en el Hospital Erasme, comparte sus ideas con otros intensivistas sobre el manejo de casos graves de COVID-19.

El manejo de pacientes con casos graves de COVID-19 está demostrando ser un desafío en China. Datos recientes del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades muestran que COVID-19 causó la muerte en el 2.3% de los pacientes, lo que lo hace 23 veces más mortal que una influenza típica.

COVID-19 es, ante todo, una enfermedad respiratoria que puede progresar de neumonía a dificultad respiratoria potencialmente mortal en casos graves. Los primeros datos sugieren que 10-20 por ciento de los casos es probable que sean lo suficientemente graves como para requerir la admisión a la UCI.

Recientemente hablamos con Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D., un especialista en cuidados críticos de renombre mundial en el Hospital Erasme, Université Libre de Bruxelles y ex presidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicamentos de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, entre otros.

P: ¿Qué desafíos relacionados con el Coronavirus están afectando a los médicos y enfermeras de la UCI?
R: Primero, nuestros pensamientos están con nuestros colegas chinos mientras trabajan para tratar a los pacientes en las situaciones más difíciles. Sabemos que el equipo de la UCI puede verse afectado personalmente por estas circunstancias difíciles. Algunos miembros del personal pueden estar enfermos. También pueden estar experimentando una descompensación psicológica debido al trauma que ocurre a su alrededor. Algunos pueden tener familiares infectados con el virus. Todo esto significa que la cantidad de personas disponibles para trabajar en la UCI puede ser menor de lo habitual, lo que se suma a los desafíos. Aquellos que están tratando a pacientes deben protegerse con la ropa y guantes protectores apropiados y eso hace que trabajar sea miserable. Si bien es absolutamente necesario, estas precauciones adicionales hacen que sea más difícil hacer las pequeñas cosas cotidianas a las que estamos acostumbrados. Es un verdadero desafío para nuestros colegas chinos en este momento. Los médicos en el resto del mundo deben estar preparados para este entorno, y debemos hablar de ello con nuestros equipos de UCI ahora, antes de que la situación esté frente a nosotros. Eso es lo que hacemos en Bruselas, para estar preparados en caso de que necesitemos tratar casos como este.

P: Hay informes de médicos en China que COVID-19 está causando un síndrome respiratorio específico y una respuesta inflamatoria general en los pacientes. Según su experiencia, ¿cuál es el enfoque general para el manejo de estos pacientes?
R: Como sabemos, no tenemos agentes antivirales efectivos para tratar esta población de pacientes. Puede haber algunas posibilidades en el futuro, pero en este momento no podemos defender un agente antiviral. Por lo tanto, el enfoque general para tratar un caso severo de COVID-19 debería ser el soporte de órganos. El principal órgano que falla en estos pacientes es el pulmón, por lo que esperamos ver una insuficiencia pulmonar bilateral que resulte en un Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). El SDRA ocurre cuando se acumula líquido en los alvéolos dentro de los pulmones, lo que reduce el oxígeno que puede alcanzar el torrente sanguíneo y los órganos. El tratamiento para el SDRA debe centrarse inicialmente en la terapia de oxígeno y C-PAP para mantener el intercambio de gases. Los pacientes necesitan ser intubados rápidamente y también pueden necesitar ECMO - Oxigenación por Membrana Extracorpórea. El manejo hemodinámico también es importante. Debemos limitar la administración de líquidos mientras mantenemos el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno. Estos pacientes pueden necesitar algo de líquido intravenoso, pero debemos evitar la sobrecarga de líquido. Algunos de estos pacientes pueden necesitar transfusiones de sangre o dobutamina para mantener un flujo sanguíneo suficiente a los órganos. Algunos pacientes estarán en estado de shock genuino, por lo que se debe agregar noradrenalina para mantener la presión arterial suficiente. La vasoconstricción excesiva también debe evitarse. No es solo el tratamiento de la hipotensión, lo que cuenta es la restauración del tono vascular. Es posible que sea necesario administrar antibióticos más adelante, tan pronto como haya signos de una infección bacteriana. Sabemos que en estas condiciones, muchos pacientes desarrollarán infecciones pulmonares debido a bacterias. Hasta ahora, parece ser Gram-negativo que los organismos Gram-positivos en pacientes con COVID-19.

P: Recientemente publicó un artículo en The Lancet con el profesor Ronco sobre la terapia de soporte de órganos en esta población de pacientes. ¿Podría compartir sus pensamientos sobre el soporte de órganos fuera de los pulmones?
R: Algunos de estos pacientes desarrollarán Daño Renal Agudo (IRA) o Insuficiencia Renal hasta el punto de que necesitarán Terapia de Reemplazo Renal. Por lo general, esto se presenta en forma de hemofiltración a través de la terapia de reemplazo renal continuo. Podemos considerar algunas otras terapias extracorpóreas, especialmente en el contexto de la eliminación de mediadores inflamatorios. Todas estas opciones son lo que llamamos hoy ECOS, o soporte de órganos extracorpóreos. Los médicos deben pensar en cómo usar ECOS de la mejor manera posible para tratar a estos pacientes. Necesitamos tener la tecnología disponible y debemos usar esta tecnología de manera apropiada.

P: ¿Qué papel tienen los mediadores inflamatorios, incluidas las citocinas, en el tratamiento de pacientes con COVID-19?
R: Lo que sabemos es que esta enfermedad causa una respuesta inflamatoria abrumadora en el cuerpo y esto resulta en inmunosupresión. Parece que después de una semana podremos identificar a aquellos pacientes que mejorarán y aquellos que desarrollarán inmunosupresión severa. Es probable que la inmunosupresión severa conduzca a infecciones graves y posible mortalidad. Hay un caso para tratar de reducir esa reacción inflamatoria, porque sabemos que la fase inmunosupresora en realidad es inducida por el estado previamente proinflamatorio. Además, administrar corticosteroides probablemente no sea una buena idea porque no desea administrar un medicamento terapéutico que pueda reducir la respuesta del huésped en los días siguientes, y eso es algo de qué preocuparse. No creo que haya lugar para los agentes antiinflamatorios en estos pacientes.